Email
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如無email信箱可填本基金會電子信箱 ex: cancercare@myccf.org.tw
姓氏
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名字
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癌友性別
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癌友生理女性
癌友生理男性
非癌友生理女性
非癌友生理男性
非癌友可點選-非癌友生理性別選項,ex:非癌友生理女
市話 ex:02-27752529
如無室內電話可以填本基金會電話 ex:02-2775-2529
行動電話 ex:0987-654321
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台灣境外朋友請尊駕移至-海外及遠距健康指導填寫資料,讓我們為您服務
出生西元年/月月/日日
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(
重填
)
身高/公分
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體重/公斤
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最近一個月體重變化
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- 選擇 -
無變化
下降
上升
居住地區
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- 選擇 -
北部
中部
南部
東部
國外
癌症種類
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非癌友可以填寫,ex:非癌友,高三酸高甘油脂血症(舉例說明)
癌症屬於第幾期
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- 選擇 -
原位癌
第一期
第二期
第三期
第四期
不知道期數
非癌友,無期數
非癌友可以選擇無期數,癌友若不知道的可以選擇不知道期數
確診日期西元年/月
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ex: 1999/09;非癌友請填當天年月份
是否曾接受相關治療 ex:手術、標靶、化療、放療
請自由填寫,非癌友也可以填寫,若已經結束治療也可以填寫,ex:治療已結束,追蹤中
請填寫有無疾病史 ex:高血壓,糖尿病,高血脂,
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您是如何知道癌症關懷基金會有提供這項服務?
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- 選擇 -
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備註(非癌友請備註,非癌友會酌收1000元做愛心捐款)
填表後請記得電話聯繫本會,以確認諮詢時段。電話:02-2775-2529#13