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癌友營養諮詢門診填表

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如無email信箱可填本基金會電子信箱 ex: cancercare@myccf.org.tw

姓氏 *

名字 *

癌友性別 *

癌友生理女性癌友生理男性非癌友生理女性非癌友生理男性

非癌友可點選-非癌友生理性別選項,ex:非癌友生理女

市話 ex:02-27752529

行動電話 ex:0987-654321 *

台灣境外朋友請尊駕移至-海外及遠距健康指導填寫資料,讓我們為您服務

出生西元年/月月/日日 *

(重填)

身高/公分 *

體重/公斤 *

最近一個月體重變化 *

居住地區 *

癌症種類 *

非癌友可以填寫,ex:非癌友,高三酸高甘油脂血症(舉例說明)

癌症屬於第幾期 *

非癌友可以選擇無期數,癌友若不知道的可以選擇不知道期數

確診日期西元年/月 *

ex: 1999/09；非癌友請填當天年月份

是否曾接受相關治療 ex:手術、標靶、化療、放療

請自由填寫,非癌友也可以填寫,若已經結束治療也可以填寫,ex:治療已結束,追蹤中

請填寫有無疾病史 ex:高血壓,糖尿病,高血脂, *

您是如何知道癌症關懷基金會有提供這項服務? *

備註(非癌友請備註，非癌友會酌收1000元做愛心捐款)

填表後請記得電話聯繫本會，以確認諮詢時段。電話：02-2775-2529#13

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