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癌症關懷基金會
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115年抗癌飲食半日班-線上課- 11月18日
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提醒您，完整填寫以下內容並順利送出表單後，才算正式完成報名程序喔！
報名活動
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完成
報名活動 (步驟1/3)
電子郵件地址
*
(線上)抗癌飲食半日班
報名者姓氏
*
報名者名字
*
性別
*
女
男
跨性別
(
重填
)
行動電話
*
ex:0987-654321 (海外朋友, 請填0911-111111)
郵遞區號
*
縣市
*
- 選擇 -
基隆市
臺北市
新北市
桃園市
新竹市
新竹縣
苗栗縣
臺中市
彰化縣
南投縣
嘉義市
嘉義縣
雲林縣
臺南市
高雄市
屏東縣
臺東縣
花蓮縣
宜蘭縣
澎湖縣
金門縣
連江縣
海外朋友請選"臺北市"
鄉鎮市區
*
街道地址
*
海外朋友請註明"國家+城市"
癌友姓名
*
若為"非癌友", 請填欲計算黃金密碼的親友姓名 Ex: 王小明 (非癌友)
癌友性別
*
女
男
跨性別
癌友身高/公分(請詳填，營養師將依此設計飲食)
*
如非癌友欲計算黃金密碼 請填上您的身高(非癌友) ex:156公分(非癌友)
癌友體重/公斤(請詳填，營養師將依此設計飲食)
*
如為非癌友欲計算黃金密碼,請填上體重(非癌友) ex: 78公斤 (非癌友)
癌友年齡
*
非癌友欲計算黃金密碼,請填上年齡(非癌友)ex:58 (非癌友)
癌症種類
*
非癌友可以寫無,ex: 非癌症,高血壓,痛風
癌症屬於第幾期
*
- 選擇 -
原位癌
第一期
第二期
第三期
第四期
不知道期數
非癌友,無期數
治療階段
*
- 選擇 -
目前尚無治療
化療中
放療中
標靶中
免疫療法中
放療+標靶中
標靶+化療中
免疫+標靶中
化療+免疫中
手術結束1個月內
手術結束3個月以內
手術結束3個月以上,追蹤中
手術結束,預備進行標靶療程
手術結束,預備進行放療療程
手術結束,預備進行化療療程
手術結束,預備進行免疫療程
化療結束3個月內
放療結束3個月內
治療皆已結束3個月以上,追蹤中
口服抗賀爾蒙藥物
口服化療藥物
口服標靶藥
膀胱化學藥物灌注
冷凍治療
全切-服用甲狀腺素/追蹤中
其他
非癌友,目前無進行中療程
有無高血糖/糖尿病?
*
是
否
其他慢性病(可自由填寫)
若有其他慢性病可自由填寫
收據及飲食設計單將以電子檔寄送至電子信箱
*
知道了
我會留意電子郵件並瀏覽內容
*
知道了
我會於指定期限內觀看完影片
*
知道了
於指定五日內可無限次觀看, 逾期恕不延期, 請把握時限
帳號末5碼 (以ATM匯款者必填, 信用卡繳費免填)
抗癌飲食半日班 (線上班)
報名費用選項
*
癌友及其家庭成員(不附書籍,請網路書城自行選擇是否購買） - NT$ 600
一般民眾(不附書籍,請網路書城自行選擇是否購買) - NT$ 1,200
選項為單選題
請留意總付款金額是否為您需要選項
費用總計
選擇付款方式
*
信用卡
網銀轉帳
銀行轉帳/銀行ATM或郵局臨櫃
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