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癌症關懷基金會
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頭頸癌.食道癌飲食專班 第四屆 (0722-0819) 114年
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提醒您，完整填寫以下內容並順利送出表單後，才算正式完成報名程序喔！
此活動只剩 11 個名額。
(每分鐘自動更新)
報名活動
完成
報名活動 (步驟1/2)
電子郵件地址
*
頭頸癌.食道癌專班
請確認填寫正確。
若無電子郵件，請填寫cancercare@myccf.org.tw。
癌友姓名(全名)
*
性別
*
女
男
跨性別
(
重填
)
行動電話
*
ex:0987-654321
市話
*
若無市話，請填(02)2775-2529
生日
*
(
重填
)
癌症種類
*
期數
*
- 選擇 -
1
2
3
4 (轉移)
不清楚
是否有轉移? 若有轉移，請填寫部位
*
ex:無 ; 有,轉移____
治療是否已完成?
*
- 選擇 -
是
否
正在進行的治療
*
手術
化療
放療
標靶
免疫
口服化療藥
口服標靶藥
其他
無
進食方式
由口進食(從嘴巴吃)
鼻胃管灌食
胃造口灌食
鼻腸管灌食
其他慢性病(可自由填寫)
身高(公分)
*
體重(公斤)
*
縣市
*
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新竹市
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郵遞區號
*
街道地址
*
填表者姓氏+稱謂
若非癌友本人報名，請填寫 (如:劉小姐、張太太)
填表者手機
*
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